e-ΕΦΚΑ: Νέες διευκρινίσεις για τη χορήγηση ασφαλιστικής ικανότητας-Ποιους αφορά

Νέα διευκρινιστική εγκύκλιο αναφορικά με τη «χορήγηση – παράταση ασφαλιστικής ικανότητας για το ασφαλιστικό έτος από 1/3/2024 έως 28/2/2025» εξέδωσε ο  e-ΕΦΚΑ.

Μάλιστα ο Φορέας  αναφέρει πως όπως είναι γνωστό με την παράγραφο 8 του άρθρου 41 του ν. 4387/2016, όπως αρχικά προστέθηκε με το άρθρο 37 του ν. 4670/2020 και εν συνεχεία τροποποιήθηκε με το άρθρο 31 του ν. 4722/2020 και ισχύει, για τη χορήγηση-παράταση της ασφαλιστικής ικανότητας στους άμεσα ασφαλισμένους του e-ΕΦΚΑ και στα μέλη οικογενείας τους από 1η Μαρτίου εκάστου έτους έως την 28η Φεβρουαρίου του επόμενου έτους απαιτούνται:

1. ο μισθωτός να έχει πραγματοποιήσει τουλάχιστον 50 ημέρες εργασίας κατά το προηγούμενο ημερολογιακό έτος ή κατά το τελευταίο δωδεκάμηνο πριν την ημερομηνία επέλευσης του ασφαλιστικού κινδύνου. Για τους εργαζόμενους σε οικοδομοτεχνικά έργα απαιτούνται 50 ημέρες ασφάλισης, στις οποίες συμπεριλαμβάνονται η προσαύξηση 20% και οι ημέρες αδείας.
Για τη συμπλήρωση των 50 ημερών ασφάλισης στους μισθωτούς λαμβάνονται υπόψη και οι ημέρες επιδότησης λόγω ασθενείας ή ατυχήματος, οι ημέρες επιδότησης λόγω τακτικής ανεργίας καθώς και οι ημέρες επιδότησης λόγω επίσχεσης εργασίας.

2. ο μη μισθωτός να έχει συμπληρώσει τουλάχιστον 2  μήνες ασφάλισης κατά το προηγούμενο ημερολογιακό έτος ή κατά το τελευταίο 12 πριν την ημερομηνία προσέλευσης ή επέλευσης του ασφαλιστικού κινδύνου και να έχουν καταβληθεί οι απαιτητές ασφαλιστικές εισφορές, σύμφωνα με τα προβλεπόμενα από τις διατάξεις του ν. 4387/2016, όπως ισχύει. Σε περίπτωση ύπαρξης οφειλής, σύμφωνα με το εδάφιο β’ της παρ.1 του άρθρου 23 του ν. 4529/2018, η ασφαλιστική ικανότητα ανανεώνεται ανά μήνα, εφόσον η οφειλή έχει εξοφληθεί ή ρυθμιστεί σε δόσεις και τηρείται η εξόφληση των δόσεων.

3. Για τους εργάτες γης απασχολούμενους σε εργασίες καλυπτόμενες από την ασφάλιση του πρώην ΟΓΑ – αμειβόμενους με εργόσημο, παρέχεται ασφαλιστική κάλυψη για υγειονομική περίθαλψη, εφόσον έχουν συμπληρώσει 150 ημέρες ασφάλισης το προηγούμενο ημερολογιακό έτος ή το τελευταίο δωδεκάμηνο πριν την ημερομηνία προσέλευσης ή επέλευσης του ασφαλιστικού κινδύνου και έχουν εξοφληθεί τα ποσά των εκκαθαρίσεων για τα έτη 2017-2022, καθώς και μετά την ολοκλήρωση της εκκαθάρισης του έτους 2023 να έχει εξοφληθεί η απαιτητή δόση, τότε η ασφαλιστική ικανότητα ανανεώνεται ανά μήνα. Σε περίπτωση που έχουν εξοφληθεί όλα τα παραπάνω και δεν υπάρχει εκκαθάριση έτους 2023, τότε χορηγείται ασφαλιστική ικανότητα μέχρι 28.02.2025..

Τι άλλο αναφέρει ο e-ΕΦΚΑ

 Σύμφωνα με το άρθρο 57 του ν. 5092/2024 χορηγείται από 01.03.2024 έως 28.02.2025 κατά παρέκκλιση της παρ.8 του άρθρου 41 του ν. 4387/2016, δηλαδή χωρίς την προϋπόθεση της συμπλήρωσης των απαιτούμενων χρονικών προϋποθέσεων, ασφαλιστική ικανότητα για παροχές υγειονομικής περίθαλψης σε είδος, στα κατωτέρω πρόσωπα, καθώς και στα μέλη οικογενείας τους:

1. Στους ασφαλισμένους του Ηλεκτρονικού Εθνικού Φορέα Κοινωνικής Ασφάλισης (e-Ε.Φ.Κ.Α.) που διατηρούν επαγγελματική εγκατάσταση ή ασκούν δραστηριότητα ή εργάζονται σε πληγείσες περιοχές από θεομηνίες ή άλλες φυσικές καταστροφές και υπάγονται στο πεδίο εφαρμογής των υπουργικών αποφάσεων που εκδόθηκαν το έτος 2023 ή εκδίδονται το τρέχον έτος κατ’ εξουσιοδότηση της παρ. 2 του άρθρου 8 του ν. 2256/1994, καθώς και στους ανέργους των ανωτέρω περιοχών που είναι εγγεγραμμένοι στο Ψηφιακό Μητρώο της Δημόσιας Υπηρεσίας Απασχόλησης. Στην περίπτωση αυτή η ασφαλιστική ικανότητα χορηγείται από την ημέρα επέλευσης της φυσικής καταστροφής, ανεξαρτήτως οφειλών προς τον e-Ε.Φ.Κ.Α..

Στα ανωτέρω πρόσωπα χορηγείται ή παρατείνεται η ασφαλιστική ικανότητα για παροχές ασθενείας σε είδος από 01.03.2024 έως 28.02.2025 στις περιοχές της χώρας που προσδιορίσθηκαν:

α) με το άρθρο 1 της με αριθμ. Δ.15/Δ’/75452/23.08.2023 υπουργικής απόφασης «Τροποποίηση και αντικατάσταση της υπό στοιχεία Δ.15/Δ771184/1.8.2023 υπουργικής απόφασης «Αναστολή καταβολής ασφαλιστικών εισφορών, δόσεις και παρατάσεις καταβολών για τους πληγέντες από πυρκαγιές» και επλήγησαν από τις πυρκαγιές που εκδηλώθηκαν εντός του μηνός Ιουλίου 2023 (σχετ. το με αριθμ. πρωτ. 404462/28.08.2023 Γενικό Έγγραφο της Γενικής Δ/νσης Εισφορών του e-ΕΦΚΑ).

β) με το άρθρο 1 της με αριθμ. Δ.15/Δ’/80773/12.09.2023 υπουργικής απόφασης, και επλήγησαν από τις πυρκαγιές που εκδηλώθηκαν εντός του μηνός Αυγούστου 2023 (σχετ. το με αριθμ. πρωτ. 438311/18.09.2023 Γενικό Έγγραφο της Γενικής Δ/νσης Εισφορών του e-ΕΦΚΑ) και

γ) με το άρθρο 1 της με αριθμ. Δ.15/Δ’/80782/12.09.2023 υπουργικής απόφασης «Αναστολή καταβολής ασφαλιστικών εισφορών, δόσεις και παρατάσεις καταβολών για τους πληγέντες από πλημμύρες» και επλήγησαν από τις πλημμύρες που εκδηλώθηκαν εντός του μηνός Σεπτεμβρίου 2023. (σχετ. το με αριθμ. πρωτ. 446136/22.09.2023 Γενικό Έγγραφο της Γενικής Δ/νσης Εισφορών του e-ΕΦΚΑ).

2. Στους εργοδότες και ασφαλισμένους που έχουν επαγγελματική εγκατάσταση ή δραστηριότητα σε περιοχές της Περιφέρειας Αττικής που επλήγησαν από τις πυρκαγιές της 23ης και 24ης Ιουλίου 2018, και στους εγγεγραμμένους στα μητρώα του e-Ε.Φ.Κ.Α. άμεσα ασφαλισμένους που επλήγησαν από τις πυρκαγιές της 23ης και 24ης Ιουλίου 2018 και υπάγονται αντίστοιχα στο πεδίο εφαρμογής των παρ. 1 και 2 του άρθρου 10 της από 26.7.2018 Πράξης Νομοθετικού Περιεχομένου (Α’138), η οποία κυρώθηκε με το άρθρο 3 του ν. 4576/2018.

3. Στους εργαζομένους στα Ναυπηγεία Σκαραμαγκά, στη Ναυπηγοεπισκευαστική Ζώνη Περάματος και στα Ναυπηγεία Ελευσίνας.

Για τους ανέργους εξακολουθούν να ισχύουν οι διατάξεις που προβλέπουν την ασφαλιστική κάλυψη για παροχές υγειονομικής περίθαλψης σε είδος από τον ΕΟΠΥΥ ως εξής:

1. Με την παρ.6 του άρθρου 18 του ν. 3144/2003 αντικαταστάθηκε το εδάφιο α’ του άρθρου 18 του ν. 2458/1997, σύμφωνα με το οποίοι οι άνεργοι που δεν είναι ασφαλισμένοι σε οποιονδήποτε άλλο δημόσιο ασφαλιστικό οργανισμό και παρακολουθούν συγχρηματοδοτούμενα ή μη από το Ευρωπαϊκό Κοινωνικό Ταμείο Προγράμματα Επαγγελματικής Κατάρτισης και για όλη τη διάρκεια των προγραμμάτων, υπάγονται στην ασφάλιση του τ. ΙΚΑ-ΕΤΑΜ/θ-ΕΦΚΑ για παροχές ασθένειας σε είδος.

Διευκρινίζεται ότι η χορήγηση των παροχών αυτών αφορούν ατομικά τον ασφαλισμένο και όχι τα μέλη οικογένειας και χορηγούνται από την πρώτη ημέρα παρακολούθησης του προγράμματος και μέχρι το πέρας αυτού.

Επίσης οι συμμετέχοντες σε προγράμματα πρακτικής άσκησης εργασιακής εμπειρίας μαθητείας σύμφωνα με την ισχύουσα νομοθεσία {(παρ.1 & 2 του άρθρου 10 του ν. 2217/1994, άρθρο 13 του ν. 2640/1998), παρ. 5 του άρθρου 11 του ν. 2837/2000, παρ.6 του άρθρου 36 του ν. 3105/2003 και παρ.10 του άρθρου 15 του ν. 3232/2004} οι φοιτητές και σπουδαστές των Α.Ε.Ι., Τ.Ε.Ι., των ΤΕΕ (Α’ και Β’ κύκλου) αρμοδιότητας Υπουργείου Παιδείας και Θρησκευμάτων, Πολιτισμού και Αθλητισμού όπως και οι μεταπτυχιακοί φοιτητές και οι υποψήφιοι διδάκτορες, οι οποίοι πραγματοποιούν την πρακτική άσκηση που θεσμοθετημένα προβλέπεται από τα προγράμματα σπουδών υπάγονται κατά την χρονική διάρκεια αυτής στην ασφάλιση του τ. ΙΚΑ -ΕΤΑΜ/e-ΕΦΚΑ στον κλάδο του εργατικού ατυχήματος και στον κλάδο παροχών ασθένειας σε είδος .

Αντιθέτως, για τους απόφοιτους Α.Ε.Ι. και Τ.Ε.Ι. οι οποίοι πραγματοποιούν πρακτική άσκηση για άλλους λόγους (π.χ. απόκτηση εργασιακής εμπειρίας ή απόκτηση άδειας άσκησης επαγγέλματος) υφίσταται κατά τη διάρκεια πραγματοποίησης αυτής, υποχρέωση για την πλήρη ασφαλιστική τους κάλυψη, δηλαδή για την υπαγωγή τους στην ασφάλιση όλων των κλάδων ασφάλισης του τ. ΙΚΑ-ΕΤΑΜ/e-ΕΦΚΑ. Η υποχρέωση αυτή υπάρχει και όταν κατά την διάρκεια της πρακτικής άσκησης δεν προβλέπεται καταβολή αμοιβής σε χρήμα και ο εργοδότης επιβαρύνεται με το σύνολο των ασφαλιστικών εισφορών, σύμφωνα με την παρ.10 του άρθρου 25 του Α.Ν. 1846/1951.

2. Με το άρθρο 18 του ν. 2639/1998, οι άνεργοι νέοι μέχρι 29 ετών καλύπτονται από το τ. ΙΚΑ-ΕΤΑΜ/e-ΕΦΚΑ για παροχές ασθένειας σε είδος, εφόσον:

– έχουν εγγραφεί ως άνεργοι στα μητρώα της ΔΥΠΑ επί ένα συνεχές δίμηνο, το αμέσως προηγούμενο της υποβολής της αίτησής τους για υπαγωγή στην ασφάλιση του π. ΙΚΑ-ΕΤΑΜ/e-ΕΦΚΑ και κατέχουν κάρτα ανεργίας ανανεούμενη ανά μήνα,

– δεν ασφαλίζονται από ίδιο δικαίωμα ή ως μέλη οικογένειας (όπως προσδιορίζονται με τις διατάξεις του άρθρου 22 του ν. 4529/2018),

– δε σπουδάζουν σε ανώτερα και ανώτατα εκπαιδευτικά ιδρύματα της Ελλάδας και του εξωτερικού

Η ασφαλιστική κάλυψη, διαρκεί μέχρι τη συμπλήρωση του ανωτέρω ορίου ηλικίας και εφόσον παραμένουν άνεργοι (σχετ. η αριθμ. 4/1999 εγκύκλιος τ. ΙΚΑ-ΕΤΑΜ).

3. Με το άρθρο 5 παρ. 4 του ν. 2768/1999, οι άνεργοι ηλικίας 29 έως 55 ετών, καλύπτονται για παροχές ασθένειας σε είδος από τον ασφαλιστικό τους φορέα, στον οποίο ασφαλίζονταν πριν τη διακοπή της εργασίας τους, εφόσον:

– έχουν πραγματοποιήσει στην ασφάλιση οποιουδήποτε ασφαλιστικού οργανισμού 600 ημέρες εργασίας.

Το κατώτατο όριο των 600 ημερών εργασίας αυξάνεται ανά 100 ημέρες κάθε χρόνο μετά τη συμπλήρωση του 30ου έτους της ηλικίας μέχρι το 54ο έτος της ηλικίας.

– έχουν εγγραφεί ως άνεργοι της ΔΥΠΑ για χρονικό διάστημα 12 τουλάχιστον συνεχών μηνών πριν από την ημερομηνία υπαγωγής τους στην ασφάλιση του οικείου ασφαλιστικού φορέα και κατέχουν κάρτα ανεργίας ανανεούμενη ανά μήνα και δεν ασφαλίζονται για οποιονδήποτε λόγο στο Δημόσιο ή σε ασφαλιστικό οργανισμό.

– Σε περίπτωση που ο άνεργος έχει ασφαλιστεί σε περισσότερους του ενός ασφαλιστικούς οργανισμούς, θα καλυφθεί για παροχές ασθένειας από τον ασφαλιστικό οργανισμό στον οποίο έχει ασφαλιστεί για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα.

Η κάλυψη για παροχές ασθένειας σε είδος, ισχύει μέχρι και τέσσερα (4) εξάμηνα και χορηγείται ανά εξάμηνο από την ημερομηνία υποβολής της αίτησης στον e-ΕΦΚΑ εφόσον ο ασφαλισμένος εξακολουθεί να παραμένει άνεργος (σχετ. η με αριθμ. 5/2000 εγκύκλιος τ. ΙΚΑ-ΕΤΑΜ).

4. Με τις διατάξεις των παρ. 1-3 του άρθρου 10 του Ν. 2434/1996, καθώς και της αριθμ. Φ.21/οικ.1804/07.01.97 Απόφασης του Υπουργού Εργασίας και Κοινωνικών Ασφαλίσεων, παρέχεται η δυνατότητα να υπαχθούν στο κλάδο ασθένειας σε είδος του τ. ΙΚΑ-ΕΤΑΜ/e-ΕΦΚΑ οι μακροχρόνια άνεργοι, που έχουν ηλικία άνω των 55 ετών και έχουν πραγματοποιήσει 3.000 ημέρες ασφάλισης στο τ.ΙΚΑ-ΕΤΑΜ/e-ΕΦΚΑ. Για τη συμπλήρωση των ημερομισθίων αυτών λαμβάνεται υπόψη και ο χρόνος ασφάλισης που έχει διανυθεί στην ομοειδή ασφάλιση άλλου φορέα.

Στις 3.000 ημέρες ασφάλισης δεν συμπεριλαμβάνεται ο χρόνος που έχει διανυθεί:

•  σε προαιρετική ασφάλιση
• στον Ειδικό Λογαριασμό Αυτασφάλισης
• στον Ειδικό Λογαριασμό Ελλήνων Εξωτερικού
• σε προαιρετική ασφάλιση άλλου ασφαλιστικού οργανισμού καθώς και
• ο χρόνος που προήλθε από αναγνώριση άλλου χρόνου (π.χ. στρατιωτικής υπηρεσίας).

Επιπλέον, θα πρέπει να έχουν εγγραφεί ως άνεργοι στην ΔΥΠΑ για χρονικό διάστημα δώδεκα τουλάχιστον συνεχών μηνών, πριν από την ημερομηνία αίτησης υπαγωγής στον κλάδο παροχών ασθένειας σε είδος του π. ΙΚΑ-ΕΤΑΜ/e-ΕΦΚΑ.

Με το άρθρο 18 παρ.5 του ν. 3144/2003, η ασφαλιστική κάλυψη των εν λόγω ανέργων αρχίζει από την ημερομηνία υποβολής της αίτησης και λήγει με την ανάληψη εργασίας ή με τη συνταξιοδότηση τους από οποιονδήποτε ασφαλιστικό οργανισμό (σχετ. οι με αριθμ. 10/1997 και αριθμ. 67/2003 εγκύκλιοι τ. ΙΚΑ-ΕΤΑΜ).

5. Με την παρ. 8 του άρθρου 2 του ν. 3845/2010, το άρθρο 69 του ν.3863/2010 και την Φ.40035/οικ.5136/413/1.6.2011 Υ.Α., οι ασφαλισμένοι του τ. ΟΑΕΕ/e-ΕΦΚΑ ηλικίας άνω των 30 ετών και μέχρι 67 ετών που διέκοψαν την άσκηση του επαγγέλματος τους, καλύπτονται για παροχές ασθένειας σε είδος από τον τ. ΟΑΕΕ/e-ΕΦΚΑ για δύο χρόνια από τη διακοπή της ασφάλισης εφόσον:

α. Έχουν πραγματοποιήσει στην ασφάλιση οποιουδήποτε ασφαλιστικού οργανισμού 600 ήμερες εργασίας ή δύο έτη ασφάλισης οι οποίες αυξάνονται μετά τη συμπλήρωση του 30ου έτους ανά 120 ήμερες ή 4 μήνες για κάθε έτος και μέχρι τη συμπλήρωση των 4500 ημερών ή 15 ετών ασφάλισης

β. Δεν δικαιούνται ασφάλισης από άλλο ασφαλιστικό φορέα

γ. Δεν έχουν οφειλές στο Οργανισμό

δ. Έχουν εγγραφεί ως άνεργοι στην ΔΥΠΑ για χρονικό διάστημα δώδεκα (12) τουλάχιστον συνεχών μηνών πριν από την ημερομηνία υποβολής της αίτησης για υπαγωγή στην ασφάλιση του οικείου ασφαλιστικού φορέα και κατέχουν κάρτα ανεργίας ανανεούμενη ανά μήνα.
(σχετ. οι αριθμ. 10/2000 και αριθμ. 66/2011 εγκύκλιοι και το αριθμ. πρωτ.ΓΕΝΔΙΠΑΡ/64/329542/ 28.02.2014 έγγραφο του τ. ΟΑΕΕ).

Υπενθυμίζεται  ότι τα πρόσωπα που αμείβονται με Παραστατικά Παρεχομένων Υπηρεσιών (τίτλοι κτήσης- πρώην αποδείξεις επαγγελματικής δαπάνης) υπάγονται στην ασφάλιση του π. ΟΑΕΕ/e-ΕΦΚΑ.

Κατά τα λοιπά ισχύουν οι διατάξεις του άρθρου 23 του ν. 4529/2018.

Τέλος, στους μη μισθωτούς (καθώς και στα μέλη της οικογενείας τους), οι οποίοι έχουν αιτηθεί την υπαγωγή τους στο καθεστώς της προαιρετικής συνέχισης της ασφάλισης βάσει του άρθρου 37 του ν. 4387/2016 για τη χορήγηση της ασφαλιστικής ικανότητας οδηγίες έχουν δοθεί με το αρ. πρωτ. 79751/16.02.2023 Γενικό Έγγραφο της Γενική Διεύθυνσης Παροχών και Υγείας του e-ΕΦΚΑ.