Πάρκινσον: Πως αντιμετωπίζεται στα προχωρημένα στάδιά του

Η αντιμετώπιση της νόσου Πάρκινσον με χάπια στα προχωρημένα στάδιά της δεν επαρκεί για τον έλεγχο των κινητικών συμπτωμάτων της. Ωστόσο στην Ελλάδα δεν είναι πολλοί οι ασθενείς που προχωρούν στο επόμενο στάδιο της θεραπείας, που είναι οι επεμβατικές τεχνικές.

Αυτό οφείλεται συχνά στο ότι δεν είναι ενημερωμένοι γι’ αυτές ή επειδή πιστεύουν ότι πρέπει να αποτελούν το τελευταίο καταφύγιο όταν πια τα συμπτώματά τους έχουν γίνει ανυπόφορα.

Ωστόσο οι επεμβατικές τεχνικές έχουν συγκεκριμένες ενδείξεις και πρέπει να εφαρμόζονται την κατάλληλη στιγμή. Όταν πληρούνται αυτές οι προϋποθέσεις έχουν ιδιαίτερα υψηλή αποτελεσματικότητα στον έλεγχο των κινητικών συμπτωμάτων των ασθενών.

Στη χώρα μας, οι επεμβατικές τεχνικές -που στο μεγαλύτερο μέρος τους καλύπτονται από τα ασφαλιστικά ταμεία- εφαρμόζονται εδώ και τουλάχιστον μία 10ετία σε δημόσια και ιδιωτικά νοσοκομεία. Υπολογίζεται ότι έχουν υποβληθεί σε αυτές σχεδόν 500 ασθενείς. Ο αριθμός αυτός, όμως, υπολείπεται σημαντικά των περίπου 3.000 που υπολογίζεται ότι έχουν ανάγκη επεμβατικής θεραπείας, επί συνόλου 20.000 πασχόντων από τη νόσο.

Δυσκολίες στη φαρμακευτική ρύθμιση

Όπως αναφέρει ο νευρολόγος Δρ. Ιωάννης Βελέντζας, διευθυντής στο Τμήμα Κλινικής Νευροφυσιολογίας του Νοσοκομείου Υγεία, η νόσος Πάρκινσον ανταποκρίνεται πολύ καλά στη φαρμακευτική αγωγή από το στόμα κατά τα πρώτα 5-6 χρόνια από τη διάγνωση. Με το πέρασμα του χρόνου, όμως, αρχίζουν να παρατηρούνται δυσκολίες στη φαρμακευτική ρύθμιση, διότι τα φάρμακα δεν καλύπτουν επαρκώς τα συμπτώματα ούτε ως προς τη βαρύτητα, ούτε ως προς τη διάρκειά τους.

«Η συνέπεια είναι να αυξάνεται σταδιακά η ποσότητα και η συχνότητα των δόσεων που λαμβάνουν οι ασθενείς και να εμφανίζονται εναλλαγές υπερκινητικότητας με υποκινητικότητα», εξηγεί. «Οι εναλλαγές οφείλονται στο ότι με κάθε δόση φαρμάκων, αυξάνονται παροδικά τα επίπεδά τους στον οργανισμό του ασθενούς. Αυτό προκαλεί υπερκινητικότητα, η οποία δεν μπορεί να ελεγχθεί από τον πάσχοντα. Ύστερα, όταν μεταβολισθούν τα φάρμακα και μειωθούν πάλι τα επίπεδά τους, εμφανίζεται υποκινητικότητα, που μπορεί να φθάσει μέχρι την πλήρη ακινησία και το πάγωμα. Οι συνεχείς εναλλαγές υπερκινητικότητας με υποκινητικότητα μέσα στην ίδια μέρα, πλήττουν την ποιότητα ζωής των ασθενών».

Μόλις αρχίσουν οι πρώτες εναλλαγές στο αποτέλεσμα της φαρμακευτικής ρύθμισης, είναι η στιγμή να εφαρμοστούν οι νεότερες επεμβατικές τεχνικές. Οι τεχνικές αυτές είναι κατάλληλες για την πλειονότητα των ασθενών, εφ’ όσον το επιτρέπει η γενικότερη κατάσταση της υγείας τους.

Η εν τω βάθει εγκεφαλική διέγερση

Κάθε τεχνική έχει τις δικές της ενδείξεις και περιορισμούς. Η πιο εξελιγμένη μέθοδος είναι η εν τω βάθει εγκεφαλική διέγερση. Εκτελείται σε ένα κύκλωμα κίνησης του εγκεφάλου, αναστέλλοντας ορισμένους πυρήνες που εμποδίζουν τη λειτουργία του.

Ενδείξεις: Η μέθοδος ενδείκνυται για ασθενείς:

• Νεότερους (πρέπει να έχουν ηλικία κάτω των 70 ετών) και δραστήριους
• Με γενικά καλή κατάσταση υγείας
• Χωρίς νοητικά προβλήματα.

Πως γίνεται η θεραπεία: Με τη βοήθεια εξελιγμένων τεχνικών (στερεοτακτική μέθοδος) εμφυτεύονται σε συγκεκριμένους πυρήνες του εγκεφάλου δύο πολύ λεπτά ηλεκτρόδια, με πολλαπλές επαφές. Τα ηλεκτρόδια περνούν κάτω από το δέρμα και  συνδέονται με έναν βηματοδότη που σταθεροποιείται κάτω από την κλείδα (όπως οι βηματοδότες της καρδιάς).

Πως λειτουργεί: Τα ηλεκτρόδια εκπέμπουν ηλεκτρικές συχνότητες, τροποποιώντας την ηλεκτρική δραστηριότητα των εγκεφαλικές πυρήνων που υπερλειτουργούν εξαιτίας της έλλειψης ντοπαμίνης.

Αναλόγως με τις ανάγκες κάθε ασθενούς ξεχωριστά, ο «βηματοδότης» (νευροδιεγέρτης) ρυθμίζεται από τον γιατρό. Η ρύθμιση τροποποιείται όποτε είναι αναγκαίο.

«Εννοείται ότι στο άμεσο μετεγχειρητικό στάδιο χρειάζονται αρκετές τροποποιήσεις στη ρύθμθση, έως ότου βρεθεί η ενδεδειγμένη για τον ασθενή», λέει ο κ. Βελέντζας. «Στη συνέχεια, η τροποποίηση επαναλαμβάνεται σε αραιά χρονικά διαστήματα, συνήθως 2-3 φορές τον χρόνο».

Επιδράσεις στον τρόπο ζωής: Ο νευροδιεγέρτης δεν εμποδίζει καμία φυσική δραστηριότητα, με εξαίρεση τις καταδύσεις σε μεγάλο βάθος.

Αποτελεσματικότητα: Η εμφύτευση του νευροδιεγέρτη μειώνει συχνά κάτω από 50% τη συχνότητα και ποσότητα της αναγκαίας φαρμακευτικής αγωγής. Ο νευροδιεγέρτης  σταθεροποιεί την κινητικότητα του ασθενούς, αφού μειώνει κατά μέσον όρο 70% την υπερκινητικότητα και την ακινησία.

Αντλία συνεχούς χορήγησης φαρμάκων

Η αντλία συνεχούς χορήγησης φαρμάκων είναι η δεύτερη εξελιγμένη τεχνική για τη νόσο Πάρκινσον. Με την αντλία επιτυγχάνονται σταθερά επίπεδα ντοπαμίνης στον εγκέφαλο.

Ενδείξεις: Η μέθοδος ενδείκνυται για ασθενείς:

• Μεγαλύτερης ηλικίας
• Με σοβαρές αντενδείξεις για εν τω βάθει εγκεφαλική διέγερση
• Με γνωσιακές διαταραχές (έκπτωση νοητικών λειτουργιών)

Πως γίνεται η θεραπεία: Εμφυτεύεται ένας λεπτός καθετήρας στο στομάχι, ο οποίος συνδέεται με την αντλία που βρίσκεται εξωτερικά (έξω από το δέρμα). Η αντλία περιέχει γέλη (τζελ) duodopa, δηλαδή ειδικά διαμορφωμένη ντοπαμίνη.

Πως λειτουργεί: Η γέλη duodopa διοχετεύεται με σταθερό ρυθμό στο στομάχι και απορροφάται από τη νήστιδα του λεπτού εντέρου. Ο ρυθμός διοχέτευσης του φαρμάκου και η δόση καθορίζονται από τον ιατρό, ο οποίος ρυθμίζει την αντλία.

Η αντλία επιτυγχάνει σταθερά επίπεδα ντοπαμίνης στον εγκέφαλο, με αποτέλεσμα να επιτυγχάνεται σταθερή κινητικότητα, δίχως υπερκινησίες.

Αποτελεσματικότητα: Η αντλία έχει εφάμιλλα ποσοστά με τον νευροδιεγέρτη στην βελτίωση των κινητικών συμπτωμάτων των πασχόντων από νόσο Πάρκινσον.

Διάρκεια της βελτίωσης

Και με τις δύο μεθόδους παρατηρείται σταθερή βελτίωση των κινητικών συμπτωμάτων που διαρκεί επί περισσότερο από 10 χρόνια. Ειδικά με το νευροδιεγέρτη, υπάρχουν δεδομένα 11 ετών που δείχνουν ότι η βελτίωση διατηρείται.

«Ο μέσος όρος της επιδείνωσης της νόσου από την αρχή της εφαρμογής της επεμβατικής μεθόδου και έως τα 11 έτη, υπολογίζεται στο περίπου 10%», λέει ο κ. Βελέντζας. «Όμως πρέπει να τονιστεί ότι οι βελτιώσεις αφορούν κυρίως τα κινητικά προβλήματα της νόσου Πάρκινσον. Δεν βελτιώνουν τυχόν άλλα, μη κινητικά συμπτώματα. Επίσης καμία από τις δύο προαναφερθείσες τεχνικές δεν βελτιώνει σημαντικά την ισορροπία».

Τί επιλογές, όμως, έχουν οι ασθενείς που είναι αδύνατον να υποβληθούν στις παραπάνω επεμβατικές τεχνικές; «Για τους ασθενείς αυτούς, καθώς και για όσους αναμένουν να υποβληθούν σε κάποια άλλη επεμβατική θεραπεία, συχνά ενδείκνυται η τοποθέτηση αντλίας απομορφίνης», απαντά ο κ. Βελέντζας. «Η απομορφίνη είναι ένα φάρμακο που απορροφάται υποδορίως, με επιφανειακά εφαρμοζόμενο σωλήνα στο δέρμα».

Συνοπτικά «η έγκαιρη εφαρμογή επεμβατικής θεραπείας γλιτώνει τους ασθενείς με νόσο Πάρκινσον από σοβαρότατες επιπλοκές, όπως η αναπόφευκτη καθήλωση στο κρεβάτι με ό,τι αυτή συνεπάγεται (όπως εισροφήσεις, πνευμονίες, κατακλίσεις)», τονίζει ο κ. Βελέντζας.

Πολλές μελέτες, τέλος, έχουν δείξει ότι «μεσοπρόθεσμα και μακροπρόθεσμα οι επεμβατικές θεραπείες είναι οικονομικά πολύ πιο συμφέρουσες από την άσκοπη συνέχιση της φαρμακευτικής θεραπείας από το στόμα», καταλήγει.